Νοέμβριος 2018

Η στένωση της αορτικής βαλβίδας αποτελεί την πιο συχνή βαλβιδική νόσο των ενηλίκων στις ανεπτυγμένες κοινωνίες. Υπολογίζεται ότι 2-7% του πληθυσμού ηλικίας μεγαλύτερης των 65 ετών πάσχει από στένωση της αορτικής βαλβίδας.

H διακαθετηριακή αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (TAVR) εφαρμόζεται όλο και περισσότερο στη πορεία του χρόνου. Μάλιστα, όλοι πιστεύουν ότι η εφαρμογή της θα επεκταθεί σε ποσοστό στους αρρώστους με στένωση της αορτικής βαλβίδας (εικόνα).

Μεταξύ άλλων, έχουν εγείρονται προβληματισμοί για τη χορήγηση αντιαιμοπεταλιακής και αντιθρομβωτικής αγωγής μετά τη TAVR. Μερικές μικρές κλινικές δοκιμές εξέτασαν τη χορήγηση μονής, έναντι διπλής (DAPT) αντιαιμοπεταλιακής αγωγής σε ασθενείς που υπόκεινται σε TAVR, με τα πιο πρόσφατα ευρήματα να ευνοούν τη χορήγηση μονής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής.

Σήμερα υπάρχουν διάφορες μελέτες, που αφορούν ασθενείς ,που πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή και υποβάλλονται σε TAVR. Εγείρεται το ερώτημα αν αυτοί οι ασθενείς πρέπει να λάβουν μονή ή διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε συνδυασμό με αντιπηκτική. Σίγουρα έως τώρα δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία, που να προτείνουν μια σαφή και μόνη στρατηγική. Βέβαια, η χορήγηση επί μακρόν DAPT αγωγής μετά από PCI συνεχίζει δυνητικά να μειώνεται σε ασθενείς που υποβάλλονται σε εκλεκτική αγγειοπλαστική. Έτσι η παράταση της DAPT μετά την TAVR ίσως δεν είναι αναγκαία για χάρη της PCI.

Η θρόμβωση βιοπροσθετικής βαλβίδας συμβαίνει πιο συχνά από ότι μέχρι τώρα πιθανολογούνταν, χωρίς όμως πάντα να έχει σαφή κλινική σημασία. Σε μελέτες παρατήρησης η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή έχει μικρή επίδραση στη θρόμβωση βιοπροσθετικής βαλβίδας, ενώ αντίθετα η αντιπηκτική αγωγή είναι αποτελεσματική τόσο στη προφύλαξη, όσο και στην αντιμετώπιση της τελευταίας. Σήμερα προτείνεται η χορήγηση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής για 1-6 μήνες για όλους τους ασθενείς, που δεν έχουν ένδειξη αντιπηκτικής αγωγής και υποβλήθηκαν σε TAVR. Παρά ταύτα, ολονέν αυξάνονται οι ενδείξεις για θεραπεία με μονή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Στην ειδική περίπτωση ασθενών που προσφάτως υποβλήθηκαν σε PCI , η διάρκεια της DAPT θα εξαρτηθεί από το είδος του stent (DES ή BMS), αλλά δεν θα παραταθεί επί μακρόν, εκτός εάν ο ασθενής παρουσίασε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.

Δεν υπάρχει σαφής βέλτιστη αντιθρομβωτική στρατηγική σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που υποβάλλονται σε TAVR, αλλά η αποφυγή της τριπλής αγωγής και η χορήγηση αντιπηκτικών με μικρές δόσεις ασπιρίνης φαίνεται λογική. Η αντιπηκτική και όχι η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, φαίνεται πως προφυλάσσει από θρόμβωση της βιοπροσθετικής βαλβίδας τόσο σε χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας, όσο και σε TAVR, αν και η βέλτιστη αγωγή παραμένει αδιευκρίνιστη. Για ασθενείς που αναπτύσσουν θρόμβωση της βιοπροσθετικής βαλβίδας προτείνεται η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής για 3-6 μήνες και επαναληπτική απεικονιστική εξέταση, που θα αποδεικνύει τη λύση του θρόμβου.

Κώστας Φιλίππου, Ειδ. Καρδιολογος. ΓΝΝ «O Άγιος Παντελεήμων»

CurrCardiol Rep. 2018 Oct 11;(12): 130