ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ – ΝΟΕΜΒΡΙΟΣ 2019

Τρέχουσες οδηγίες αντιθρομβωτικής αγωγής σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή μετά από PCI

Τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα (ΟΣΣ) συχνά συμβαίνουν σε ασθενείς με ένδειξη χρόνιας από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής με (Ν)OAC. Η επιτέλεση διαδερμικής στεφανιαίας παρέμβασης (PCI) με stents στους ασθενείς αυτούς, δημιουργεί ένα θεραπευτικό δίλημμα, το οποίο αφορά τόσο στην επιπρόσθετη διπλή αντιθρομβωτική αγωγή (DAPT) προς αποφυγή θρόμβωσης του stent όσο και τη διάρκειά της, μαζί με τη (N)OAC αγωγή. Η επιλογή του τύπου και της διάρκειας της τριπλής, διπλής και μονής αντιθρομβωτικής-αντιπηκτικής αγωγής απαιτεί προσεκτική εκτίμηση του θρομβοεμβολικού, αθηροθρομβωτικού και αιμορραγικού κινδύνου του εκάστοτε ασθενούς1,2, καθώς και του είδους του stent (νεότερης γενιάς DES έναντι παλαιότερων DES ή BMS).

Οι τρέχουσες ενδείξεις αναφορικά με το είδος της DAPT, εστιάζονται στην χρήση ασπιρίνης μαζί με κλοπιδογρέλη (αποφυγή πρασουγρελης και τικαγκρελόρης). Αναφορικά με την από του στόματος αντιπηκτική, υπάρχει τάση επιλογής των νεώτερων αντιπηκτικών έναντι των κουμαρινικών, στα μικρά δοσολογικά σχήματα για όσο χρόνο συγχορηγούνται με DAPT ή μονή APT (κατά προτίμηση κλοπιδογρέλη)3. Επειδή μέχρι σήμερα τα δεδομένα δε δείχνουν αντιθρομβωτική υπεροχή της τριπλής έναντι της διπλής αγωγής, σε αντίθεση με τις αυξημένες αιμορραγίες, υπάρχει τάση βράχυνσης της τριπλής αγωγής στο ελάχιστο δυνατό (μήνα ως εξάμηνο)4-6. Οι Ευρωπαϊκές οδηγίες του 20187 εστιάζουν σε τριπλό ενδονοσοκομειακό θεραπευτικό σχήμα, 1-7 ημερών, με ασπιρίνη, τικαγκρελόρη και OAC, ακολουθούμενο από διπλό σχήμα με τικαγκρελόρη ή κλοπιδογρέλη ή ασπιρίνη και OAC για 12 μήνες.

Στην πράξη μέχρι σήμερα (EHRA survey 2019), η τακτική που ακολουθείται ασχέτως αιμορραγικού και θρομβοεμβολικού κινδύνου, είναι εκείνη της τριπλής αγωγής (για 1-6 μήνες) με επακόλουθη διπλή ως τη συμπλήρωση των 12 μηνών, αν και σε ασθενείς με αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο επιλέγεται τριπλή για ένα μήνα. Σε ασθενείς με CHA2DS2-VASc score>2 και HAS-BLED score=1, η διπλή αγωγή που επιλέγεται στην πράξη σήμερα είναι κυρίως κλοπιδογρέλη με (Ν)ΟAC, λιγότερο ASA με (Ν)ΟAC και καθόλου οι άλλοι συνδυασμοί7,8.

Στα αποτελέσματα δύο τυχαιοποιημένων μελετών (PIONEER AF–PCI & RE–DUAL PCI)9,10, ο συνδυασμός NOAC+Ρ2Υ12 έδειξε σημαντική μείωση των σοβαρών αιμορραγιών, έναντι τριπλής με VKA+ Ρ2Υ12+ASA100.

Οι τυχαιοποιημένες μελέτες AUGUSTUS11 & ENTRUST12 AF PCI, συγκρίνουν την απιξαμπάνη και εντοξαμπάνη έναντι VKA, μαζί με μονή ή διπλή ΑΤΡ σε ασθενείς με ΟΣΣ και PCI (και ο δύο μελέτες έχουν χαμηλή ισχύ αποτελεσματικότητας).

Από πρόσφατη μετα-ανάλυση 4 τυχαιοποιημένων μελετών OAC & ATP σε AF ασθενείς με PCI (WOEST, ISAR–TRIPLE, PIONEER–A–PCI & REDUAL–PCI)13 αποδείχθηκε σημαντική μείωση μειζόνων και μη αιμορραγιών με διπλή έναντι της τριπλής αντιπηκτικής/αντιθρομβωτικής αγωγής, ενώ δεν υπήρχε διαφορά στα καρδιαγγειακά επεισόδια.

Οριστική απάντηση αναφορικά με την επάρκεια της τριπλής έναντι της διπλής αντιπηκτικής/αντιθρομβωτικής αγωγής, καθώς και ο βέλτιστος χρόνος της τριπλής, δεν υφίσταται ακόμα.

OAC=(N)OAC=NOAC+VKA

  1. Proietti M, Mujovic N, Potpara TS. Optimizing stroke and bleeding risk assessment in patients with atrial fibrillation: a balance of evidence, practicality and precision. Thromb Haemost 2018;118:2014–7.
  2. Lip G, Freedman B, De Caterina R, Potpara TS. Stroke prevention in atrial fibrillation: past, present and future. Comparing the guidelines and practical decisionmaking. Thromb Haemost 2017;117:1230–9
  3. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: the task force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;39:213–60
  4. Lamberts M, Gislason GH, Olesen JB, Kristensen SL, Schjerning Olsen AM, Mikkelsen A et al. Oral anticoagulation and antiplatelets in atrial fibrillation patients after myocardial infarction and coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2013;62:981–9
  5. Kerneis M, Talib U, Nafee T, Daaboul Y, Pahlavani S, Pitliya A et al. Triple antithrombotic therapy for patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention. Prog Cardiovasc Dis 2018;60:524–30
  6. Jacobs MS, Tieleman RG. Optimal antithrombotic treatment of patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention: triple therapy is too much! Neth Heart J 2018;26:334–40
  7. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of nonvitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Europace 2018;20:1231–42.
  8. Lip GYH, Collet JP, Haude M, Byrne R, Chung EH, Fauchier L et al. 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions: a joint consensus document of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA). Europace 2019;21:192–3
  9. Gibson CM, Mehran R, Bode C, Halperin J, Verheugt FW, Wildgoose P et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med 2016;375:2423–34
  10. Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, Lip GYH, Ellis SG, Kimura T et al.; RE-DUAL PCI Steering Committee and Investigators. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med 2017;377:1513–24
  11. Lopes RD, Vora AN, Liaw D, Granger CB, Darius H, Goodman SG et al. An open-label, 2Χ2 factorial, randomized controlled trial to evaluate the safety of apixaban vs. vitamin K antagonist and aspirin vs. placebo in patients with atrial fibrillation and acute coronary syndrome and/or percutaneous coronary intervention: rationale and design of the AUGUSTUS trial. Am Heart J 2018;200:17–23
  12. Vranckx P, Lewalter T, Valgimigli M, Tijssen JG, Reimitz PE, Eckardt L et al. Evaluation of the safety and efficacy of an edoxaban-based antithrombotic regimen in patients with atrial fibrillation following successful percutaneous coronary intervention (PCI) with stent placement: rationale and design of the ENTRUSTAF PCI trial. Am Heart J 2018;196:105–12
  13. Golwala HB, Cannon CP, Steg PG, Doros G, Qamar A, Ellis SG et al. Safety and efficacy of dual vs. triple antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation following percutaneous coronary intervention: a systematic review and metaanalysis of randomized clinical trials. Eur Heart J 2018;39:1726–35.

Από τον Καρδιολόγο κ.Κώστα Κωστόπουλο, Α’Καρδιολογική Κλινική ΓΝ Νίκαιας «Ο Αγιος Παντελεήμων»