9ο Συνέδριο Κλινικών Καρδιαγγειακών Παθήσεων

ΤΕΛΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ

 

Ενδιαφέροντα άρθρα – Κλινικές περιπτώσεις 9ου Συνεδρίου Κλινικών Καρδιαγγειακών Παθήσεων ΠΙΕΔΚΑΡ

Eνδιαφέροντα περιστατικά Απεικονιστικής Καρδιολογίας που παρουσιάστηκαν στο 9ο Συνέδριο Κλινικών Καρδιαγγειακών Παθήσεων της ΠΙΕΔΚΑΡ

Μυτάς Δημήτρης, Αναστασοπούλου Αναστασία, Παπαβασιλείου Μαρία, Γκιωνάκης Γεώργιος

Καρδιολογική Κλινική, Σισμανόγλειο ΓΝ Αττικής

Ασθενής ετών 48, γυναίκα, προσήλθε στο νοσοκομείο μας λόγω δύσπνοιας και θωρακικής δυσφορίας και εισήχθη σε Πνευμονολογική κλινική για διερεύνηση αμφοτερόπλευρης πλευριτικής συλλογής. Στα πλαίσια του παρακλινικού ελέγχου, λόγω παρουσίας αυξημένης καρδιαγγειακής σκιάς στην ακτινογραφία θώρακα, παραπέμφθηκε στο εργαστήριο υπερήχων της καρδιολογικής κλινικής για αξιολόγηση της καρδιακής της λειτουργίας.

Η ασθενής είχε γνωστό ιστορικό Ca μαστού χειρουργηθέν προ 10ετίας για το οποίο ελάμβανε πλέον ορμονοθεραπεία. Από τους γνωστούς καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου καταγράφηκε μόνο η παρουσία αρτηριακής υπέρτασης υπό αγωγή. Από την ενδελεχή αναδίφηση του ιστορικού της ασθενούς αναφέρθηκε ότι προ ενός μηνός είχε επεισόδιο θωρακικού άλγους διάρκειας αρκετών ωρών για το οποίο είχε καταφύγει στα επείγοντα περιστατικά ιδιωτικής κλινικής. Μεταξύ άλλων είχε υποβληθεί σε αξονική τομογραφία θώρακος χωρίς χορήγηση σκιαγραφικού η οποία ανέδειξε διάταση της ανιούσας θωρακικής αορτής και διάσπαση της τοιχωματικής ασβέστωσης. Αντιμετωπίσθηκε συντηρητικά και της εδόθησαν οδηγίες για τακτική ιατρική παρακολούθηση.

Η ηχωκαρδιογραφική μελέτη στην οποία υποβλήθηκε η ασθενής ανέδειξε ανευρυσματική διάταση της ανιούσας θωρακικής αορτής με παρουσία κρημνού εντός αυτής, μικρή έως μέτρια ανεπάρκεια αορτής και σημαντική περικαρδιακή συλλογή χωρίς σημεία επιπωματισμού. Οι εσωτερικές διαστάσεις και η λειτουργικότητα της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας ήταν φυσιολογικά. Η διοισοφάγειος μελέτη και η αξονική τομογραφία θώρακος με χορήγηση ενδοφλέβιας σκιαγραφικής ουσίας επιβεβαίωσε τη διάγνωση του διαχωριστικού ανευρύσματος τύπου Α κατά Stanford.

Η ασθενής παραπέμφθηκε άμεσα σε καρδιοχειρουργική κλινική για περαιτέρω αντιμετώπιση. Υποβλήθηκε σε αντικατάσταση της ανιούσας αορτής και διατηρήθηκε η φυσική της αορτική βαλβίδα. Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή. Παρακολουθείται στα τακτικά ιατρεία του νοσοκομείου μας, με καλά ρυθμισμένη αρτηριακή πίεση και βρίσκεται πλέον σε πλήρη καθημερινή δραστηριότητα.

Κατά την παρουσίαση του περιστατικού παρουσιάζονται ενδιαφέρουσες εικόνες από την ηχωκαρδιογραφική μελέτη (διαθωρακική / διοισοφάγειος) και την αξονική τομογραφία θώρακος και συζητείται η κλινική προσέγγιση του περιστατικού καθώς και η σπανιότητα του. Επρόκειτο για χρόνιο διαχωρισμό αορτής τύπου Α (ταξινόμηση Stanford) ο οποίος έχει κατά κανόνα δυσμενέστατη πρόγνωση που παρά την καθυστέρηση στην αντιμετώπιση του είχε ευτυχώς θετική κατάληξη.

Γ. Ψαρρού, Ν. Κουρής, Χ. Ολύμπιος/ Καρδιολογικό Τμήμα Γ.Ν.Α. «Θριάσιο», Ελευσίνα

Άνδρας ηλικίας 67 χρονών προσήλθε στο ΤΕΠ με εικόνα προσθίου εκτεταμένου οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου. Από το ιστορικό του προκύπτει έντονο συναισθηματικό stress από δεκαημέρου (φυλάκιση) και κάπνισμα. Ο ασθενής οδηγήθηκε στο αιμοδυναμικό εργαστήριο για πρωτογενή αγγειολπλαστική, όπου διαπιστώθηκαν φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία, η δε κοιλιογραφία έδειξε χαρακτηριστική εικόνα μυοκαρδιοπάθειαςTakotsubo, πάθηση που εξαιρετικά σπάνια περιγράφεται σε άνδρες. Στη συνέχεια παρουσιάζεται η κλινική πορεία και η έκβαση του ασθενούς.

Καρίνα Οικονόμου, Εμμανουήλ N. Καράτζης, Αρκάδιος Ρουσάκης, Ιωάννης Ανδρέου, Πέτρος Δανιάς

Δ.Θ.Κ.Α. «υγεία» (ΚΟ, ΚΕ, ΡΑ, ΑΙ, ΔΠ) και Πανεπιστήμιο Tufts Βοστώνης ΗΠΑ (ΔΠ).

Ασθενής 65 ετών, ο οποίος προσήλθε για διερεύνηση πυρετικής κίνησης έως και 38^o C και πλευριτικού τύπου θωρακικό άλγος οπισθοστερνικά. Αρχική διερεύνηση με αξονική τομογραφία κατέδειξε μικρούς όζους σε αμφότερους τους πνεύμονες και μικρή περικαρδιακή συλλογή. Υπερηχογράφημα (triplex) καρδιάς επιβεβαίωσε την παρουσία του περικαρδιακού υγρού και συνέστησε μικρή διαταραχή κινητικότητας στην καρδιακή κορυφή. Μαγνητική τομογραφία καρδιάς έθεσε τη διάγνωση συμπιεστικής περικαρδίτιδας. Η διάγνωση στηρίχθηκε στην παρουσία πάχυνσης και φλεγμονής του περικαρδίου, την εισπνευστική επιπέδωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και την προσκόλληση της επικαρδιακής στοιβάδας του κοιλιακού μυοκαρδίου στο περικάρδιο. Τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας συγκρίνονται με τις λοιπές απεικονιστικές εξετάσεις.

Δημήτριος Μ. Φαρμάκης, Ηρακλής Καπιτσίνης, Ιωάννης Γ. Στυλιάδης/ Καρδιολογική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου «Παπαγεωργίου» Θεσσαλονίκης

Παρουσίαση περιστατικού τρισδιάστατης διοισοφαγείου ηχοκαρδιογραφίας με οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς και στένωση αορτής.

Ασθενής, 78 ετών , με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης και σακχαρώδη διαβήτη, προσήλθε με δύσπνοια ηρεμίας από τριημέρου με προϊούσα επιδείνωση, παρά τη διουρητική αγωγή. Στο ηχοκαρδιογράφημα εισόδου στα ΤΕΠ διαπιστώθηκε ότι πάσχει από στένωση αορτής μετρίου προς σημαντικού βαθμού (AV max gradient=53 mmHg, AV mean gradient=20 mmHg, AVA= 0,62 cm²) με καλή συσταλτικότητα της αριστεράς κοιλίας η οποία είχε συγκεντρική υπερτροφία, και σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια της μιτροειδούς που λόγω κακού ακουστικού παραθύρου, ο μηχανισμός της δεν μπορούσε να διευκρινισθεί.

Διενεργήθηκε διοισοφάγειο ηχοκαρδιογράφημα κατά το οποίο επιβεβαιώθηκε η σοβαρότητα της ανεπάρκειας μιτροειδούς (MRO=0,65 cm²) που είχε έκκεντρη ροή παλινδρόμησης και οφειλόταν σε πρόπτωση και flail του Ρ1scallop. Η τρισδιάστατη απεικόνιση της μιτροειδούς βαλβίδας επιβεβαίωσε τη διάγνωση θέτοντας περαιτέρω ερωτήματα για το μηχανισμό της ανεπάρκειας. Στην παρουσίαση γίνεται ανάλυση των ευρημάτων από την 2D και 3Dδιοισοφάγειο ηχοκαρδιογραφία και αναλύονται με την off line επεξεργασία των καταγραφών τα ευρήματα και τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της κάθε μεθόδου στο συγκεκριμένο περιστατικό. Η ασθενής αρνήθηκε να υποβληθεί σε καρδιοχειρουργική επέμβαση και αντιμετωπίσθηκε συντηρητικά.

Συμπέρασμα: Η 2D και 3D διοισοφάγεια ηχοκαρδιογραφία συνέβαλε ουσιαστικά στη διάγνωση της αιτίας της δύσπνοιας της ασθενούς. Η τρισδιάστατη απεικόνιση με την off line επεξεργασία των καταγραφών της προσέφερε επιπλέον στοιχεία στη διερεύνηση με την διοισοφάγειο ηχοκαρδιογραφία και στην κατανόηση του παθοφυσιολογικού μηχανισμού.

 

Α.Π. Πατριανάκος, Μ. Τουλουπάκη, Ε. Αρκολάκη/ Καρδιολογικη Κλινική ΠΑ.Γ.Ν. Ηρακλειου , Κρήτη

Ασυνήθης επιπλοκή Χειρουργηθέντος αορτικού αποστήματος.

Ασθενής 68 ετών με ιστορικό ΑΠ και αλλαγής της αορτικής βαλβίδας με μεταλλική βαλβίδα λογω στένωσης αορτής το 1998 προσέρχεται λογω δεκατικης πυρετικής κίνησης από μηνός και θετικών αιμοκ/ων μεstaphylococcus aureus.

Στο διενεργηθέν διαθωρακικο υπερηχοκαρδιογράφημα δεν ανευρέθηκαν σημεία δυσλειτουργίας της μεταλλικής βαλβίδας αλλά στο διενεργηθέν διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα κατεδείχθη απόστημα του αορτικού τοιχώματος . Ο ασθενής μετα από 3 εβδομάδες αντιβιοτική αγωγή οδηγήθηκε σε χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας με μεταλλική βαλβίδα, τοποθέτηση περικαρδιακού εμβαλώματος στην αορτική ρίζα και χειρουργικό καθαρισμό του αποστήματος.

Η μετεγχειρητική του πορεία ήταν ομαλή αλλά την 10η μετεγχειρητική ημέρα εμφάνισε πλευριτικές συλλογές άμφω και δύσπνοια με χαρακτήρες ορθόπνοιας ενώ ένα ολοσυστολικο φύσημα ήταν ακουστό σε ολο το προκαρδιο .

Θα συζητηθούν τα ιδιαιτέρα ενδιαφέροντα, μετεγχειρητικά ηχωγραφικά ευρήματα του ασθενούς καθώς οι δυνατότητες αντιμετώπισης των επιπλοκών του.

Βαρτελά Β., Αθανασόπουλος Γ., Μαστοράκου Ε./ Καρδιολογικός Τομέας και Μονάδα Αναίμακτων Διαγνωστικών

Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο

Παρουσιάζουμε ψευδοανεύρυσμα του κατωτέρου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας σε υπέργηρο ασθενή, που ανερεύθηκε σε τυχαίο υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο και αντιμετωπίζεται συντηρηρητικά.

Α.Θεοδόσης – Γεωργιλάς, Δ. Μπελντέκος, Σ. Φούσας

Υπερηχογραφικό Εργαστήριο Καρδιολογικής Κλινικής Τζανείου Νοσοκομείου

Μόρφωμα της τριγλώχινας βαλβίδας σε ασθενή με εμπύρετο.

Γυναίκα 67 ετών παραπέμφθηκε για ηχωκαρδιογραφικό έλεγχο από παθολογική κλινική του νοσοκομείου λόγω εμπυρέτου έως 38,2 ^oC από 5ημέρου χωρίς άλλα συνοδά συμπτώματα. Η ασθενής είχε ελεύθερο καρδιολογικό ιστορικό. Απο το κλινικό έλεγχο ήταν αιμοδυναμικά σταθερή με θερμοκρασία 37,2^ο C και χωρίς ιδιαίτερα ακροαστικά ευρήματα από τη καρδιά ή τους πνεύμονες. Ο εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε λευκοκυττάρωση με υψηλή τιμή CRP και ΤΚΕ.

H αριστερή κοιλία από τη διαθωρακική ηχωκαρδιογραφική μελέτη ήταν φυσιολογικών διαστάσεων με καλή συνολική συσπαστικότητα. Η δεξιά κοιλία δεν ήταν διατεταμένη. Η αορτική και η μιτροειδής βαλβίδα ήταν δομικά φυσιολογικές. Ωστόσο στη κολπική επιφάνεια της πρόσθιας γλωχίνας της τριγλώχινας παρατηρείται κινητό μόρφωμα με ομαλή παρυφή και συνοδό έως μετρίου βαθμού ανεπάρκεια της βαλβίδας. Η διοισοφάγειος μελέτη επιβεβαίωσε τα ευρήματα της διαθωρακικής και το μόρφωμα μετρήθηκε περίπου σε 12χ8mm. Η διάγνωση της ενδοκαρδίτιδας με βάση τα κριτήρια του Duke δεν είναι βεβαία αλλά πιθανή καθώς έχουμε ένα κύριο και μόνο ένα ελάσσων κριτήριο. Ο περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος με τρία ζεύγη αιμοκαλλιεργειών λαμβανόμενες σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες, ο ορολογικός έλεγχος (Brucella, Coxiella, Mycoplasma, Legionella) αλλά και οι καρκινικοί δείκτες, αποδείχθει αρνητικός. Η ασθενής υπεβλήθει σε MRIκαρδιάς για τη περαιτέρω διερεύνηση της υφής του μορφώματος. Η MRIκαρδιάς έδειξε κινητό, έμμισχο μόρφωμα διαστάσεων 12x10 mm που εκφύεται από την κολπική επιφάνεια της πρόσθιας γλωχίνας της τριγλώχινας. Στην Τ1 ακολουθία είχε σήμα ίδιας έντασης με το μυοκάρδιο ενώ στην Τ2 η ένταση του σήματος ήταν αυξημένη. Τα ευρήματα αυτά είναι συμβάτα σε πολύ υψηλό ποσοστό με ινοεβλάστωμα τριγλώχινας.

ΣΠΑΝΙΑ ΕΠΙΠΛΟΚΗ ΜΕΤΑ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

Ι.Οικονομίδης, Δ.Κατσάρας, Ι. Παρασκευαίδης

Β’ Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική, Π.Γ.Ν.<<ΑΤΤΙΚΟΝ>>

Εισαγωγή: Η διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας (TAVI) αποτελεί εδώ και πάνω από μία δεκαετία την εναλλακτική μέθοδο διόρθωσης σοβαρής στένωσης αορτής σε ασθενείς υψηλού διεγχειρητικού κινδύνου για αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας. Η επέμβαση αυτή δεν είναι άμοιρη επιπλοκών αφού η ετήσια επίπτωση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, εμφράγματος μυοκαρδίου, οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, επανεπέμβασης, διαταραχών αγωγής και εμφύτευσης μόνιμου βηματοδότη, κολπικής μαρμαρυγής, καρδιακού επιπωματισμού και ανάγκης για μετάγγιση ξεπερνά το 50%.

Σκοπός:Θα παρουσιάσουμε ένα περιστατικό σπάνιας επιπλοκής μετά διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας.

Περιγραφή περιστατικού: Πρόκειται για γυναίκα ασθενή 86 ετών, με ατομικό αναμνηστικό κολπικής μαρμαρυγής και στένωσης αορτικής βαλβίδας, η οποία κατέστη συμπτωματική. Από τον υπερηχογραφικό έλεγχο, η αριστερή κοιλία ήταν φυσιολογικών διαστάσεων με κλάσμα εξώθησης 60%, ο αριστερός κόλπος ήταν διατεταμένος (60mm), η δεξιά κοιλία ήταν φυσιολογικών διαστάσεων, η πίεση στην πνευμονική αρτηρία εκτιμήθηκε 65mmHg, ενώ η μέση διαβαλβιδική κλίση πίεσης στην αορτική βαλβίδα μετρήθηκε 62mmHg, η μέγιστη 91mmHg και το αορτικό στόμιο 0,6cm². Ακολούθησε αριστερός και δεξιός καθετηριασμός από τον οποίο η μέση διαβαλβιδική κλίση πίεσης στην αορτική βαλβίδα υπολογίστηκε 72mmHg, η μέγιστη 82mmHg, η μέση πίεση στην πνευμονική αρτηρία 45mmHg, ενώ αυξημένες ήταν και οι πιέσεις στον δεξιό κόλπο και τα πνευμονικά τριχοειδή. Η ασθενής υπεβλήθη σε εμφύτευση βαλβίδας τύπου Edwards SAPIEN XT 27mm και εισήχθη στη Μονάδα Εμφραγμάτων της κλινικής μας. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος μετά την επέμβαση δεν ανέδειξε αξιόλογα ευρήματα. Την 5^η μέρα νοσηλείας της, η ασθενής εμφάνισε πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό για τον οποίο υποβλήθηκε σε εμφύτευση μόνιμου βηματοδότη VVI–R 2 ημέρες μετά. Ακολούθησε εμπύρετο για το οποίο έλαβε συνολικά 10 ημέρες αντιβιοτική αγωγή και τελικά έλαβε εξιτήριο 2 εβδομάδες περίπου μετά την TAVI. Σε προγραμματισμένο επανέλεγχο 6 μήνες μετά την TAVI, η ασθενής ανέφερε επιδεινούμενη δύσπνοια προσπαθείας. Ακολούθησε υπερηχογραφικός έλεγχος, ο οποίος ανέδειξε αριστερή κοιλία μη διατεταμένη με έκπτωση του κλάσματος εξώθησης (50%) σε σχέση με την προ 6μήνου μελέτη και διάταση της δεξιάς κοιλίας (42mm) με έκπτωση της συσταλτικότητας αυτής (Srv=0,09m/s). Σαφής ήταν η επιπέδωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, ιδία κατά τη διαστολή, ενώ ανιχνεύθηκε παθολογική ροή από την αορτή (υπερβαλβιδικά) προς την δεξιά κοιλία. Η ροή ήταν συνεχής και στις δύο φάσεις του καρδιακού κύκλου με μέγιστη ταχύτητα περίπου 5m/s, ενώ το σημείο εισόδου στο αορτικό τοίχωμα μετρήθηκε με διοισοφάγειο μελέτη στα 4mm.

Συμπέρασμα:Πρόκειται, λοιπόν για ένα σπάνιο περιστατικό επικοινωνίας μεταξύ ανιούσας αορτής και δεξιάς κοιλίας μετά διαδερμική εμφύτευση αορτικής βαλβίδας. Οι προτεινόμενες επιλογές αντιμετώπισης είναι τοποθέτηση διαδερμικά νέας βαλβίδας εντός της παλαιάς, σύγκλειση της επικοινωνίας με συσκευή Amplatzer ή χειρουργική αντιμετώπιση.

Eνδιαφέροντα περιστατικά Κλινικής Καρδιολογίας που παρουσιάστηκαν στο 9ο Συνέδριο Κλινικών Καρδιαγγειακών Παθήσεων της ΠΙΕΔΚΑΡ

Ε.Καλλίστρατος, Ο.Διακουμάκου, Κ.Κυφνίδης, Α.Μανώλης/ Καρδιολογικό Τμήμα, Γ.Ν. «Ασκληπιείο Βούλας», Αθήνα

Το περιστατικό που θα παρουσιαστεί αφορά ασθενή με στεφανιαία νόσο, σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, αρτηριακή υπέρταση, καπνίστρια, στην οποία είχε διαγνωστεί στένωση δεξιάς νεφρικής αρτηρίας με αγγειοπλαστική και τοποθέτηση stent.

Η ασθενής προσέρχεται στο αντιϋπερτασικό ιατρείο λόγω αιχμών αρτηριακής πίεσης, ενώ ήδη λαμβάνει τετραπλή αντιϋπερτασική αγωγή. Η διαγνωστική προσέγγιση περιλαμβάνει την πιθανότητα αληθούς ανθεκτικής, καθώς και εκείνη της δευτεροπαθούς υπέρτασης με την αναλυτική παρουσίαση του αλγόριθμου διάγνωσής τους .

Πρόκειται για μία συχνή περίπτωση στην καθημερινή κλινική πράξη, στην οποία, πέρα από την τρέχουσα φαρμακευτική αγωγή, προτείνεται και μία εναλλακτική θεραπευτική πρόταση, με την προσφυγή στη βοήθεια άλλων ιατρικών ειδικοτήτων.

Συμπερασματικά, επιχειρείται να γίνει σαφές ότι η αντιμετώπιση κάθε περίπτωσης, και ιδιαίτερα των ασθενών υψηλού κινδύνου, δεν θα πρέπει να είναι μονοδιάστατη και μονομερής, αλλά να λαμβάνει υπόψη τον ασθενή σαν ενιαίο σύνολο.

 

Στυλ. Λαμπρόπουλος, Αγγελ. Βαλατσού, Σταμ. Σοφούλης, Μ. Χαλκίδου, Κ. Τσιπτσής, Βλαδ. Τσιλιγκαρίδης, Δαμ. Ελευθεριάδης, Δημ. Βαλούκας, Δεσ. Καρασαββίδου, Χ. Κατσίνας

«ΜΠΟΔΟΣΑΚΕΙΟ» Γενικό Νοσοκομείο Πτολεμαΐδας: Καρδιολογική Κλινική, Παθολογικός τομέα

ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ ΟΓΚΟΣ ΚΑΡΔΙΑΣ

Ασθενής 48 ετών προσήλθε για υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση πριν από την έναρξη του 3^ου κύκλου της χημειοθεραπευτικής αγωγής, αιτιώμενος εύκολη κόπωση, αδυναμία, ατονία. Αναδεικνύεται κατά την εξέταση μάζα στον αριστερό κόλπο, με αυξητική τάση.

Με την MRI καρδιάς προσδιορίστηκαν οι διαστάσεις σε 50 X 37,8 mm και ο όγκος βρέθηκε να είναι 34,2 mm³. Ο ασθενής προ 5ετίας είχε χειρουργηθεί για όγκο προσθίου μεσοθωρακίου, και έλαβε συμπληρωματική ακτινοθεραπεία. Υποτροπή μετά από 2 έτη, έναρξη γραμμικής παρηγορητικής χημειοθεραπείας.

Επανεισάγεται στην παθολογική κλινική με εμπύρετο και τίθεται σε προωθημένη αντιμικροβιακή και αντιμυκητισιακή αγωγή. Η κλινική του εικόνα επιδεινώνεται. Η έντονη δύσπνοια και υποξυγοναιμία δεν ανταποκρίνονται στην οξυγονοθεραπεία και λόγω του γεγονότος πως η επιδείνωση οφείλεται σε αεροδυναμικά μη αντιμετωπίσιμα αίτια. Διενεργείται νέος υπέρηχος καρδιάς, όπου φαίνεται η μάζα εντός της καρδιάς να προκαλεί σχεδόν καθολική κατάληψη του χώρου του αριστερού κόλπου.

Ο ασθενής διασωληνώνεται ανακουφιστικά και εισάγεται στη Μ.Ε.Θ. με Οξεία Αναπνευστική Δυσχέρεια. Καρδιοχειρουργική θεραπεία διάσωσης αποκλείστηκε λόγω της εντόπισης, της επέκτασης και της σύστασης του όγκου.

Συμπεράσματα: Μερικές φορές στην κλινική καθημερινή πράξη βρισκόμαστε αντιμέτωποι με ασθενείς που εμφανίζουν ιδιαίτερα και σπάνια υπερηχογραφικά ευρήματα.

Πέραν της διάγνωσης, σημαντικά πρακτικά ερωτήματα που ανακύπτουν αφορούν τον τρόπο παρακολούθησης αυτών των ασθενών, τη διαστρωμάτωση κινδύνου για εμφάνιση κάποιου τελικού σημείου στο μέλλον και τη λήψη αποφάσεων αναφορικά με την θεραπευτική παρέμβαση.

Σ. Κοσμοπούλου, Π. Κλουφέτος, Γ. Κουδούνης,Σ. Ζόμπολος/ Καρδιολογικό Τμήμα Γ.Ν. Καλαμάτας

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ- ΥΠΟΞΑΙΜΙΚΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ

Πρόκειται για την περίπτωση άνδρα ,ηλικίας 58 ετών, που προσήλθε στα Τ.Ε.Π. αιτιώμενος δύσπνοια στην ελάχιστη προσπάθεια από δεκαημέρου.

Προ μηνός ,είχε προηγηθεί επεισόδιο άλγους στην γαστροκνημία, με επώδυνο και θερμό το σύστοιχο κάτω άκρο, το οποίο τον ανάγκασε να παραμείνει κλινήρης για 2-3 ημέρες και δεν διερευνήθηκε περαιτέρω.

Κλινικά και εργαστηριακά διαπιστώθηκε πνευμονική εμβολή και ακολουθήθηκε θεραπευτικό πρωτόκολλο αντιμετώπισης της πάθησης.

Κατά την διάρκεια της νοσηλείας του ασθενής παρουσίασε σημαντική διαταραχή της ηπατικής βιοχημείας που αποδόθηκε σε ισχαιμική(υποξαιμική) ηπατίτιδα.

Η πιθανότητα να οφείλεται η αύξηση των ηπατικών ενζύμων στην πνευμονική υπέρταση και την δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια που παρουσίασε ο ασθενής,αποκλείσθηκε λόγω των ιδιαίτερα υψηλών τιμών των ενζύμων.

Ως ισχαιμική ηπατίτις ορίζεται η διάχυτη ηπατική βλάβη που παρουσιάζεται σαν αποτέλεσμα οξείας μείωσης της αιμάτωσης του ήπατος. Ο όρος προτιμάται έναντι του επίσης χρησιμοποιούμενου «shock liver» ,δεδομένου ότι η νόσος μπορεί να εμφανισθεί και απουσία κλινικής εικόναςshock.Iσχαιμική ηπατίτις έχει περιγραφεί σε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια και συστηματική υποξαιμία.

Είναι συνήθως καλοήθης και αυτοπεριοριζόμενη.

Η πρόγνωσή της σχετίζεται με την σοβαρότητα και την πορεία της υποκείμενης νόσου.

 

Στ. Γεωργόπουλος¹, Ε. Γιαννούλης¹, Β. Βασιλείου², M. Guillaume–Vassilaki³,Δ. Χρυσός¹

Καρδιολογικό Τμήμα ¹, Παθολογικό Τμήμα², Μονάδα Εντατικής Θεραπείας³

Γενικό Παναρκαδικό Νοσοκομείο Τρίπολης «Η Ευαγγελίστρια»

Εμπύρετο με εκδήλωση πολυοργανικής ανεπάρκειας.

Ασθενής, 55 ετών, με ελεύθερο ατομικό ιστορικό προσήλθε στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) του Νοσοκομείου μας γιατί από 4ημέρου εμφάνισε πυρετό (έως 39.5^ο C), χωρίς συγκεκριμένο πρότυπο ημερήσιας διακύμανσης και υφίετο με τη λήψη αντιπυρετικών, ενώ από 12ώρου ανέφερε αίσθημα δύσπνοιας και έκανε ένα τροφώδη έμετο. Από την εκτίμηση των ζωτικών σημείων διαπιστώθηκαν : ΑΠ= 70 / 40mmHg, Θ=38.3^οC, αναπνοές=20/min, SpO₂=95% (FiO2=21%), ενώ η κατά συστήματα εξέταση ανέδειξε εκ του αναπνευστικού συστήματος μη μουσικούς ρόγχους αριστερού πλαγίου θωρακικού τοιχώματος και εκ του πεπτικού συστήματος ήπια ευαισθησία στη ψηλάφηση του επιγαστρίου χωρίς σημεία περιτοναϊσμού. Το ΗΚΓ εισόδου έδειξε μη ειδικές διαταραχές αναπόλωσης και η ακτινογραφία θώρακος ήταν χωρίς παθολογικά ευρήματα. Από τον βιοχημικό έλεγχο διαπιστώθηκε αύξηση της αμυλάσης αίματος, CRP, ουρίας, κρεατινίνης. Εισήχθη στη χειρουργική κλινική με πιθανή διάγνωση παγκρεατίτιδα και τέθηκε σε τριπλή αντιβιοτική αγωγή. Ο ασθενής το πρώτο 24ωρο παρέμεινε αιμοδυναμικά ασταθής, ολιγουρικός, επιδείνωσε τους δείκτες της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας και εμφάνισε αναπνευστική ανεπάρκεια (ΑΑ) τύπου ΙΙ. Το ΗΚΓ παρουσίασε μεταβολές και συγκεκριμένα ανάσπαση του STδιαστήματος συμβατή με βλάβη του προσθιο-πλαγίου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας (ΑΚ), ενώ οι ακτινογραφίες θώρακος εμφάνισαν διαδοχικά διάταση πυλών, αναστροφή αιμάτωσης, διηθήματα πνευμόνων άμφω και σχεδόν πλήρη κατάλειψη των πνευμόνων. Το υπέρηχο-καρδιάς έδειξε διάχυτη υποκινησία των τοιχωμάτων της ΑΚ ΚΕ=20-25%. Λόγω προοδευτικά επιδεινούμενης καρδιοαναπνευστικής ανεπάρκειας εισήχθη στη Μ.Ε.Θ., διασωληνώθηκε και τέθηκε σε μηχανική υποστήριξη της αναπνοής. Τα πρώτα δύο 24ωρα εμφάνισε ανθεκτική υποξυγοναιμία και χορηγήθηκαν υψηλές δόσεις αγγειοδραστικών φαρμάκων για τη διατήρηση της ΑΠ, ενώ παρουσίασε αύξηση της ΤnI. Ακολούθως παρουσίασε βελτίωση της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας, ενώ ο υπερηχοκαρδιογραφικός έλεγχος την 4^ηημέρα της νοσηλείας δεν έδειξε βελτίωση και έλαβε I.V λεβοσιμεντάνη. Ακολούθως παρουσίασε βελτίωση της αναπνευστικής του λειτουργίας, απογαλακτίσθηκε την 9^η ημέρα και τη 10^η εξήλθε από τη Μ.Ε.Θ. και μεταφέρθηκε στην πτέρυγα, όπου συνεχίσθηκε η νοσηλεία του χωρίς περαιτέρω επιπλοκές. Τη 14^η ημέρα εξήλθε του νοσοκομείου αιμοδυναμικά σταθερός, χωρίς ΑΑ, ενώ αποκαταστάθηκαν οι αλλοιώσεις του ΗΚΓ, της ακτινογραφίας θώρακος και εργαστηριακά υποχώρησαν πλήρως οι δείκτες της νεφρικής, ηπατικής και της καρδιακής βλάβης. Το υπερηχο-καρδιάς της εξόδου έδειξε συγκριτικά μικρή βελτίωση, αλλά η συνολική συστολική απόδοση της ΑΚ ήταν επηρεασμένη (ΚΕ=30-35%). Ο ασθενής μετά την έξοδο του παρέμεινε σε καλή κατάσταση, ενώ η συστολική λειτουργία της ΑΚ μετά από ένα μήνα έδειξε περαιτέρω βελτίωση (ΚΕ=45-50%) και ομαλοποιήθηκε πλήρως έξι μήνες αργότερα (ΚΕ= 55-60%). Η διερεύνηση της αιτιοπαθογένειας ανέδειξε τον παράγοντα που ήταν υπεύθυνος για την εκδήλωση της νόσου και γίνεται περαιτέρω συζήτηση για τη σπάνια κλινική οντότητα.

Μπαρδούσης Κ.,Αλμπάνης Γ., Κοπανάς Ν., Καραχάλιος Γ., Μαζαράκης Α.

Καρδιολογική Κλινική, Γ.Ν. «Αγ. Ανδρέας», Πάτρα

Γυναίκα ασθενής 68 ετών διεκομίσθη με ΕΚΑΒ στο νοσοκομείο μας λόγω αναφερόμενου οξέος -αιφνίδιας έναρξης- αισθήματος δύσπνοιας με συνοδό οπισθοστερνικό αίσθημα βάρους από 2 ώρου.

Η συμπτωματολογία εκλύθηκε κατά την κολύμβηση (εργώδης προσπάθεια)

Από το ιστορικό ανευρέθη φωτοδερματίτιδα, νοσηλεία στο παρελθόν σε δερματολογική κλινική λόγω εκτεταμένου δερματικού εξανθήματος για το οποίο υποβλήθηκε σε βιοψία και tests αλλεργίας, σύμφωνα με τα οποία βρέθηκε υπερευαισθησία σε μια σειρά αλλεργιογόνων. Ρευματολογικός έλεγχος αρνητικός. Παρόμοιο επεισόδιο στο παρελθόν με οξύ πνευμονικό οίδημα και στεφανιογραφία με φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία. Ελάμβανε μόνο αντιυπερτασική αγωγή. Θετική ενζυμική μυοκαρδιακή κίνηση.(peak TNI=1.33)

ECHO: Διάχυτη σφαιρική μείωση της συσπαστικότητας της Αριστερής κοιλίας. Κλάσμα Εξώθησης Αρ κοιλίας ≈ 30%.

Την επόμενη ημέρα οδηγήθηκε προς στεφανιογραφικό έλεγχο ο οποίος ανέδειξε φυσιολογικά στεφανιαία αγγεία.

Μετά το πέρας της νοσηλείας της (περίπου 30 ημέρες) υποβλήθηκε εκ νέου σε Υπερηχογράφημα Καρδιάς.

ECHO: Αριστερή κοιλία με καλή συσταλτικότητα χωρίς τμηματική υποκινησία. Κλάσμα Εξώθησης ≈ 45%

Στο τελευταίο follow up (περίπου 3 μήνες μετά το περιστατικό) EF≈60-65%.

Β. Ματζαράκη, Α. Καραβίδας

Καρδιολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»

Πρόκειται για άντρα 70 ετών με γνωστή καρδιακή ανεπάρκεια, ο οποίος προσήλθε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) του νοσοκομείου μας αιτιώμενος προοδευτικά επιδεινούμενη δύσπνοια και κόπωση. Ο ασθενής είχε ιστορικό οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου , αορτοστεφανιαίας παράκαμψης και κολπικής μαρμαρυγής. Κατά την είσοδό του στο ΤΕΠ ήταν αιμοδυναμικά σταθερός , είχε κλινική εικόνα συμφόρησης και επηρεασμένη νεφρική λειτουργία σύμφωνα με τον εργαστηριακό έλεγχο. Ο ασθενής αντιμετωπίστηκε άμεσα ως απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας ωστόσο παρουσίασε αντίσταση στα διουρητικά.

Καννελίνα Ζέρβα, Μαρία Καραλή, Δημήτρης Παπαδόπουλος, Ιωάννης Μπαρμπετσέας

Καρδιολογική Κλινική Λαϊκού Νοσοκομείου

Περίληψη: Παρουσίαση ενδιαφέροντος περιστατικού στεφανιαίας νόσου με σημαντική αγγειογραφική βλάβη στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο σε γυναίκα 46ετών με μόνο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νοσηρότητα την ύπαρξη αυτοάνοσων νοσημάτων. Σε ασθενείς με νοσήματα του συνδετικού ιστού και ειδικά με Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο και ρευματοειδή αρθρίτιδα παρατηρείται πρώιμη εμφάνιση αθηρωμάτωσης και αύξηση της συχνότητας σε καρδιαγγειακά νοσήματα, επηρεάζοντας έτσι την νοσηρότητα και την θνησιμότητα των ασθενών αυτών.

Παρουσίαση Περιστατικού : Γυναίκα 46 ετών προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών του νοσοκομείου μας σε ημέρα γενικής εφημερίας αιτιώμενη επεισόδιο θωρακικού άλγους με εντόπιση στο μεσοθωράκιο και αντανάκλαση στην ράχη από 1 ώρας προ της προσέλευσης. Κατά την εξέτασή της το άλγος ήταν σε ύφεση. Ανέφερε επεισόδια θωρακικού άλγους με συσφικτικούς χαρακτήρες, εντόπιση στο μεσοθωράκιο και αντανάκλαση στην ράχη από μηνός περίπου τα οποία εκλύονταν κατά την κόπωση και υφίονταν με την διακοπή της. Η διάρκειά τους συνήθως ήταν λίγα λεπτά, ενώ αναφέρθηκε προοδευτική αύξηση της συχνότητάς τους. Από το ατομικό αναμνηστικό δεν αναφερόταν αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης, δυσλιπιδαιμία ή καπνισμα και το οικογενεικό ιστορικό για στεφανιαία νόσο ήταν αρνητικό. Η ασθενής έπασχε από Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο και Ρευματοειδή Αρθρίτιδα για τα οποία λάμβανε αγωγή με κορτικοστεροειδή και υδροξυχλωροκίνη. Εκ της κλινικής εξέτασης δεν προέκυψαν ευρήματα, η αρτηριακή πίεση της ασθενούς ήταν 140/70mmHg, η καρδιακή της συχνότητα 80/min και από το ΗΚΓ παρατηρήθηκε φλεβοκοβικός ρυθμός χωρίς να υπάρχουν παθολογικά ευρήματα. Η ακτινογραφία θώρακος ήταν φυσιολογική και από το διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα δεν προέκυψαν τμηματικές υποκινησίες ή άλλου τύπου βλάβες. Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκε μικρή αύξηση των δεικτών μυοκαρδιακής νέκρωσης με μέγιστη τιμή τροπονίνης 0,2 και η ασθενής εισήχθη στην καρδιολογική κλινική και τέθηκε σε αγωγή οξέως στεφανιαίου συνδρόμου. Οδηγήθηκε στο αιμοδυναμικό εργαστήριο όπου αναδείχθηκε στεφανιαία νόσος με σοβαρή στένωση στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο (2^ο τριτημόριο) και πραγματοποιήθηκε αγγειοπλαστική επιτυχώς με την τοποθέτηση 1 επικαλυμμένου stent. Στην συνέχεια η ασθενής είχε ομαλή μετεπεμβατική πορεία με εξάλειψη της συμπτωματολογίας, πτωτική πορεία των μυοκαρδιακών ενζύμων και εξήλθε μετά από 5 ημέρες νοσηλείας με οδηγίες.

Ι.Βογιατζής, Δ.Λαμπρόπουλος, Π.Αμοιρίδου

Καρδιολογική Κλινική, Νοσοκομείο Βέροιας

Πρόσθετες απαγωγές ΗΚΓ σε προκάρδιο άλγος – Στηθάγχη

Άνδρας 70 χρόνων προσέρχεται στα ΤΕΠ παραπονούμενος για θωρακικό άλγος που επεκτείνεται στην κάτω γνάθο και αντανακλάει στο αριστερό άνω άκρο. Αναφέρει επίσης δυσκολία στην αναπνοή, ανησυχία και έντονη εφίδρωση. Είναι καπνιστής. Δεν διαπιστώνεται παθολογικό εύρημα με τη φυσική εξέταση ενώ και το ΗΚΓ 12 απαγωγών δεν παρουσιάζει κάποιο αξιόλογο εύρημα. Εισάγεται στη Στεφανιαία Μονάδα με υποψία Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου. Εκεί γίνεται ΗΚΓ με 8 πρόσθετες απαγωγές, συγκεκριμένα δεξιές και οπίσθιες (V₇, V₈, V₉) όπου καταγράφεται ανάσπαση του ST >2mm στις οπίσθιες απαγωγές. Χορηγήθηκε θρομβολυτική αγωγή με επιτυχία (υποχώρηση άλγους, ανασπάσεων του ST). Στην υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη καταγράφηκε υποκινησία του οπίσθιου-πλάγιου τοιχώματος με διατηρημένη συστολική λειτουργία (ΚΕΑΚ=50%), ενώ στη στεφανιογραφία το υπεύθυνο για το έμφραγμα αγγείο ήταν η περισπώμενη αρτηρία με βλάβη 95% στη μεσότητα, η οποία και διορθώθηκε με PCI.

Συμπέρασμα: Η καταγραφή πρόσθετων απαγωγών του ΗΚΓ εισαγωγής σε ΟΣΣ είναι απαραίτητη διότι προσφέρει επιπλέον πληροφορίες που συμβάλλουν στη διάγνωση, τη διαστρωμάτωση του κινδύνου και την πρόγνωση των ασθενών αυτών.

Eνδιαφέροντα περιστατικά Επεμβατικής Καρδιολογίας που παρουσιάστηκαν στο 9ο Συνέδριο Κλινικών Καρδιαγγειακών Παθήσεων της ΠΙΕΔΚΑΡ

Μ. Χρυσοχέρης, Κ. Σπάργιας/ Αιμοδυναμικό Εργαστήριο, ΔΘΚ «Υγεία», Αθήνα

Η διαδερμική επιδιόρθωση της μιτροειδούς βαλβίδας έρχεται να προσφέρει μία ελάχιστα παρεμβατική αλλά πολύ αποτελεσματική λύση σε ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια της μιτροειδούς οι οποίοι κρίνονται ανεγχείρητοι ή υψηλού χειρουργικού κινδύνου κλασσική χειρουργική επιδιόρθωση ή αντικατάσταση. Παρουσιάζονται δύο περιστατικά που δείχνουν την εφαρμογή της μεθόδου τόσο σε ασθενείς με λειτουργική ανεπάρκεια όσο και σε ασθενείς με οργανικής αιτιολογίας ανεπάρκεια.

MitraClip σε ασθενή 77 ετών με ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια, σοβαρή λειτουργική ανεπάρκεια μιτροειδούς, πνευμονική υπέρταση και λειτουργικό κλάσμα κατά NYHA IV.

MitraClip σε ασθενή 87 ετών με σοβαρή οργανική ανεπάρκεια μιτροειδούς (πρόπτωση), πολλαπλά πνευμονικά οιδήματα και ασταθή κλινική εικόνα.

 

Γρηγόριος Τσίγκας, Ιωάννης Χριστοδούλου, Κοσμάς Κοντοπρίας, Βασίλειος Γκίζας, Δημήτριος Αλεξόπουλος.

Αιμοδυναμικό τμήμα καρδιολογικής Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών

Πρωτογενή αγγειοπλαστική σε ασθενή με STEMI πρόσθιο κ νόσο Buergerμετά από «αγγειοπλαστική» της αριστερής κερκιδικής αρτηρίας.

Άντρας ασθενής 55 ετών διακομίζεται λόγω STEMI προσθίου από περιφερειακό νοσοκομείο για πρωτογενή αγγειοπλαστική. Εκ του ατομικού ιστορικού, πρόκειται για ασθενή καπνιστή με νόσο Buerger και ακρωτηριασμένα κ τα δύο κάτω άκρα προ 15ετίας. Κατά την αξιολόγηση των περιφερικών σφύξεων στο αιμοδυναμικό εργαστήριο προ της πρωτογενούς αγγειοπλαστικής, παρατηρείται ώση κερκιδικής αρτηρίας στο αριστερό άνω άκρο 4/10 και αριστερής βραχιόνιας αρτηρίας 8/10. Απουσία σφύξεων στις λοιπές αρτηρίες. Αποφασίστηκε η πρόσβαση στα στεφανιαία αγγεία μέσω της κερκιδικής, όπου από την πρώτη αγγειογραφική εικόνα, φάνηκε ένα αγγείο δίχως σαφή όρια και με έντονο παράπλευρο δίκτυο, χαρακτηριστικό της νόσου του Buerger. Ακολουθησε επίπονη διαδικασία προσπάθειας εκλεκτικής σκιαγράφησης της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, η οποία επετεύχθη τελικά μετά από «αγγειοπλαστική» της αριστερής κερκιδικής αρτηρίας. Μία RAO με κεφαλική κλίση λήψη ανέδειξε ολική απόφραξη του προσθίου κατιόντα σε διχασμό με διαγώνιο κλάδο. Με τεχνική προστασίας του διαγωνίου με δεύτερο σύρμα, διενεργήθηκε πρωτογενής αγγειοπλαστική με πολύ καλό τελικό αποτέλεσμα. Κατά την απόσυρση των καθετήρων και σκιαγραφώντας εκ νέου το αγγειακό δίκτυο του αριστερού άνω άκρου, διαπιστώθηκε ότι πια η κερκιδική αρτηρία είχε περιγεγραμμένα και σαφή όρια. Η συνύπαρξη της ν.Buerger κ της στεφανιαίας νόσου δεν είναι συχνή στη βιβλιογραφία. Περιγράφονται σπάνια περιστατικά, με αδυναμία πρόσβασης στα στεφανιαία αγγεία και τελικά επαναιμάτωση είτε με θρομβόλυση, είτε χειρουργικά.

Συμπερασματικά, ιδιαίτερα περιστατικά όπως αυτό που παρουσθιασθηκε σε ασθενείς με σοβαρή περιφερική αγγειοπάθεια απαιτούν εξατομικευμένη αντιμετώπιση, από επεμβατικούς καρδιολόγους με δυνατότητα κ διακερκιδικής προσπέλασης. Η έγκαιρη θρομβόλυση μπορεί πραγματικά να σώζει μυοκάρδιο καθότι ακόμη κ μια απολύτως πετυχημένη πρωτογενής αγγειοπλαστική χρειάζεται εξειδικευμένη προσπέλαση κ αρκετό «χαμένο» χρόνο.

Γ. Καραβόλιας, Σ. Θωμοπούλου, Μ. Μπαλανίκα, Δ. Τσιάπρας, Σ. Λινάρδος, Μ. Παπαγεωργίου, Μ. Χούρι, Β. Βούδρης

Ωνάσειο Καρδιοχειρουργικό Κέντρο

ΔΙΑΚΑΘΕΤΗΡΙΑΚΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΔΕΞΙΑ ΥΠΟΚΛΕΙΔΙΑ ΑΡΤΗΡIΑ : ΑΠΩΤΕΡΑ (4 ΧΡΟΝΙΑ) ΚΛΙΝΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Περιγράφεται η διακαθετηριακή εμφύτευση της αυτοεκπυσσόμενης προσθετικής βαλβίδας τύπου Μedronic Core Valve σε έναν ηλικιωμένο ασθενή και τα απώτερα αποτελέσματα της επέμβασης. Πρόκειται για έναν άνδρα ηλικίας 86 ετών με γνωστή σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας ο οποίος αναφέρει έντονη δύσπνοια στην ελάχιστη προσπάθεια με σταδιακή επιδείνωση τους τελευταίους 3 μήνες και νοσηλεία πρόσφατη με πνευμονικό οίδημα. Από το ατομικό του αναμνηστικό ο ασθενής έχει μη ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη, αρτηριακή υπέρταση και ήταν καπνιστής. Πάσχει από χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και περιφερική αρτηριοπάθεια με αθηρωματική νόσο των καρωτίδων. Yπάρχει ιστορικό εμβόλου στον σπλήνα σε έδαφος παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής και το 2009 εμφυτεύτηκε διεστιακός βηματοδότης λόγω συνδρόμου νοσούντος φλεβοκόμβου. Το υπερηχογράφημα καρδιάς έδειξε αριστερά κοιλία φυσιολογικών τοιχωμάτων με μέτρια επηρεασμένη συστολική απόδοση και κλάσμα εξώθησης 40-45%, μικρή ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας καiσοβαρά επασβεστωμένη τρίπτυχη αορτική βαλβίδα με μέγιστη διαβαλβιδική κλίση πίεσης 71 και μέση 45 mmHg, ενώ το λειτουργικό στόμιο της υπολογίστηκε σε 0.75 cm2. Η στεφανιογραφία ανέδειξε στεφανιαία νόσο ενός αγγείου με στένωση του τρίτου τριτημορίου της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας της τάξης του 70%. Στην αορτογραφία καταγράφεται μια μικρή αορτική ανεπάρκεια καθώς και το αορτικό τόξο το οποίο είναι δεξιόστροφο. Στην αγγειογραφία της κοιλιακής αορτής και των περιφερικών αγγείων διαπιστώθηκε ανεύρυσμα της αορτής άνωθεν των κοινών λαγονιών αγγείων και παρουσία αποτιτανωμένων αθηρωματικών πλακών κατά μήκος αυτής και κατά μήκος των κοινών λαγονίων που προκαλούν στενώσεις της τάξης έως 50%.

Στον ασθενή λόγω του υψηλού χειρουργικού κινδύνου για κλασσικό χειρουργείο αποφασίστηκε από κοινού από την ομάδα καρδιολόγων – καρδιοχειρουργών και αναισθησιολόγων να υποβληθεί σε διακαθετηριακή αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας με βιοπροσθετική βαλβίδα MedronicCore Valve από την δεξιά υποκλείδιο αρτηρία που ήταν αγγείο ικανοποιητικής διαμέτρου χωρίς στενώσεις και ασβεστώσεις, και επιπλέον λόγω του δεξιόστροφου αορτικού τόξου η γωνία πρόσφυσης της στην ανιούσα αορτή κρίθηκε ιδανική για την προώθηση της βαλβίδας.

Υπό γενική αναισθησία αποκαλύφθηκε η δεξιά υποκλείδιος αρτηρία χειρουργικά. Μετά την προώθηση ενός θηκαριού 18 Fr έγινε προδιαστολή με μπαλόνι διαμέτρου 22mm υπό ταχεία κοιλιακή βηματοδότηση και ακολούθησε η τοποθέτηση μιας 29 mm βιοπροσθετικής βαλβίδας. Ακολούθησε αορτογραφία που ανέδειξε καλή θέση της βαλβίδας και παρουσία μικρής παραβαλβιδικής ανεπάρκειας και η επέμβαση ολοκληρώθηκε με αγγειογραφία της δεξιάς υποκλειδίου μετά την χειρουργική αποκατάσταση, με άριστο αγγειογραφικό αποτέλεσμα.

Η μετεπεμβατική πορεία του ασθενή ήταν ανεπίπλεκτη και εξήλθε την 7η ημέρα μετά την επέμβαση. Τέσσερα χρόνια αργότερα, η κλινική κατάσταση έχει βελτιωθεί σημαντικά , χωρίς ανάγκη για νέα νοσηλεία σε αυτό το χρονικό διάστημα. Παρακολουθείται μία φορά το χρόνο με υπερηχογραφικό έλεγχο και ΗΚΓ. Η πιο πρόσφατη ηχοκαρδιογραφική μελέτη έδειξε αρίστη λειτουργία της αορτικής προσθετικής βαλβίδας και βελτίωση της συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας.

 

Κωνσταντίνος Τούτουζας, Γεώργιος Τρανταλής, Γεώργιος Μπενέτος,Aρχοντούλα Μιχελογκονα, Κωνσταντίνα Αγγέλη, Σκεύος Σιδερής, Χριστόδουλος Στεφανάδης

Πρώτη Εμπειρία με τη χρήση συσκευής WATCHMAN για τη Σύγκλειση του Ωτίου του Αριστερού Κόλπου.

Η κολπική μαρμαρυγή (AF) είναι η πιο κοινή καρδιακή διαταραχή του καρδιακού ρυθμού. Η αυξημένη της συχνότητα έχει σημαντικές κοινωνικές συνέπειες για τη γήρανση του πληθυσμού των Δυτικών κοινωνιών¹. Μεταξύ των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή υπάρχει, κατά προσέγγιση, κίνδυνος 5% σε ετήσια βάση για την εμφάνιση εγκεφαλικού επεισοδίου, και μία 5-πλάσια αύξηση αυτού σε σχέση με τον πληθυσμό ατόμων ίδιας ηλικίας με φλεβοκομβικό ρυθμό¹. Ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου αυξάνει σημαντικά με την ηλικία, από 1,5% σε άτομα ηλικίας 50-59 ετών σε 23,5% για τα άτομα ηλικίας 80-89 ετών¹. Η αύξηση του κινδύνου του εγκεφαλικού επεισοδίου συσχετίζεται με την ηλικία, το προηγούμενο παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (TIA) ή εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ), την υπέρταση, τον διαβήτη, την διαταραχή της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας, και ένα μεγάλο αριστερό ωτίο.

Τα ηχοκαρδιογραφικά στοιχεία⁴ δείχνουν ότι πολλά εγκεφαλικά επεισόδια προέρχονται από τον αριστερό κόλπο στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Ωστόσο, έχουν αναγνωριστεί ότι εμπλέκονται και άλλοι σημαντικοί παράγοντες, πλην της στάσης που οδηγεί σε σχηματισμό θρόμβου στο LAA, συμπεριλαμβανομένων της συστηματικής αθηρωμάτωσης, των διαταραχών της πήξης, και η αυξημένη ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων. Άλλες πηγές εμβολών, περιλαμβάνουν το ανοικτό ωοειδές τρήμα, τα μεσοκολπικά ανευρύσματα και την παρουσία αθηρωματικής πλάκας στο εγγύς τμήμα της αορτής, τα οποία μπορούν να βρεθούν σε ποσοστό πάνω από 50%. Από τα διαγνωσμένα εγκεφαλικά επεισόδια, το 32% θεωρούνται ότι δεν είναι καρδιοεμβολικά.

Η σύγκλειση του ωτίου του αριστερού κόλπου έχει ήδη τεθεί στην επιστημονική φαρέτρα των επεμβατικών καρδιολόγων, ως μία εναλλακτική μέθοδος στην μακροχρόνια λήψη αντιπηκτικών, όταν αυτή είναι αναποτελεσματική ή αντενδείκνυται. Η σύγκλειση του LAA έχει συμπεριληφθεί στις τελευταίες Κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) για τη διαχείριση των ασθενών με Κολπική Μαρμαρυγή (Τάξη IIb, επίπεδο σημαντικότητας B).

Παρουσίαση Περιστατικού.

Τον Οκτώβριο του 2013 στο Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Ιπποκράτειο», μία 82χρονη γυναίκα, υποβλήθηκε στην πρώτη διενέργεια τοποθέτησης συσκευής Watchman για την σύγκλειση του ωτίου του αριστερού κόλπου (LAA). Η ασθενής είχε ιστορικό παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής, μη βαλβιδικής αιτιολογίας και Αρτηριακής Υπέρτασης υπό ιρμπεσαρτάνη. Από έτους είχε τεθεί υπό αντιπηκτική αγωγή με Dabigatran 110mg x2, με το οποίο εμφάνισε σημαντικές δερματικές εκχυμώσεις και ένα επεισόδιο γαστρορραγίας. Λόγω του τελευταίου γεγονότος έγινε αλλαγή του Dabigatranσε acenocoumarol. Παρόλα αυτά εμφανίσθηκαν εκ νέου αιμορραγικές επιπλοκές με INR 2,3 προκαλώντας πολύ μεγάλες δερματικές εκχυμώσεις και αιμορραγία στους οφθαλμούς με μερική απώλεια της όρασης. Από το υπόλοιπο ιστορικό της ασθενούς σημειώνεται διατροχαντήριο κάταγμα και χειρουργείο, προ έτους, με την χρήση ενοξαπαρίνης για ένα μήνα, χωρίς επιπλοκές, καθώς και η μερική γαστρεκτομή προ 13 ετών λόγω Ca στομάχου (in situ). Δεν αναφέρονται Σακχαρώδης Διαβήτης (ΣΔ), Δυσλιπιδαιμία, προηγούμενο Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ) ή παροδικό ΑΕΕ και κάπνισμα.

Λόγω του ανωτέρου ιστορικού αποφασίστηκε η θεραπευτική επιλογή της σύγκλεισης του ωτίου του αριστερού κόλπου και η αποφυγή της μακροχρόνιας λήψης αντιπηκτικής αγωγής. Διενεργήθη διαθωρακικό και διοισοφάγειο υπερηχογράφημα (το τελευταίο έγινε 24 ώρες πριν την επέμβαση) για τον αποκλεισμό ύπαρξης θρόμβου εντός του ωτίου, για την ύπαρξη ελλείμματος στο μεσοκολπικό διάφραγμα ή ανευρύσματος, συμπτωματικής βαλβιδικής νόσου, αθηρώματος στο αορτικό τόξο, προσθετικής βαλβίδος και κλάσματος εξωθήσεως >35%. Το υπολογιζόμενο CHA₂DS₂VASc score ήταν 4, με υπολογιζόμενο ετήσιο κίνδυνο για ΑΕΕ 4% και το HAS–BLED score υπολογίσθηκε ίσον με 4.

Επιλέχθηκε το σύστημα σύγκλεισης¹ του ωτίου του αριστερού κόλπου WATCHMAN (Boston Scientific) το οποίο αποτελείται από ένα τριπλό σύστημα: α) από ένα θηκάρι πρόσβασης διαμέσου του μεσοκολπικού διαφράγματος, β) ένα καθετήρα παράδοσης (delivery system), και γ) μια εμφυτεύσιμη συσκευή από nitinol. Το σύστημα είναι σχεδιασμένο για να διευκολύνει την τοποθέτηση της συσκευής μέσω της μηριαίας φλέβας διαμέσου του μεσοκολπικού διαφράγματος. Το εμφύτευμα WATCHMAN περιλαμβάνει μια αυτο-εκπτυσσόμενη δομή πλαισίου νιτινόλης με ακίδες καθήλωσης και ένα διαπερατό πολυεστερικό ύφασμα που καλύπτει την κολπική επιφάνεια της συσκευής. Η συσκευή περιορίζεται μέσα σε έναν καθετήρα παράδοσης μέχρι την ανάπτυξη στο LAA. Η συσκευή WATCHMAN είναι διαθέσιμη σε διαμέτρους των 21, 24, 27 , 30, και 33 mm για να δέχεται τη μοναδική ανατομία LAA κάθε ασθενούς. Το μέγεθος της συσκευής επιλέγεται να είναι 10% έως 20% μεγαλύτερο από τη διάμετρο του λαιμού του LAA, ώστε να έχει επαρκή συμπίεση για την σταθερή τοποθέτηση της συσκευής.

Η επέμβαση έγινε υπό γενική αναισθησία και με ακτινοσκοπική και διοισοφάγεια υπερηχωκαρδιογραφική (ΤΕΕ) καθοδήγηση. Δια μέσου της δεξιάς μηριαίας φλέβας και με τη βοήθεια του θηκαριού 11F προωθήθηκε το σύστημα παρακέντησης του μεσοκολπικού διαφράγματος (HeartSpan –Transeptal Needle and Stylet Kit). Χορηγήθηκαν 5000 IU ηπαρίνης ενδοφλεβίως με στόχο ACT>250 sec. Κατόπιν ένας καθετήρας pigtail 5F προωθήθηκε δια μέσου του θηκαριού παρακέντησης του μεσοκολπικού και έγινε αγγειογραφία του LAA (προβολή: RAO 28° – Cranial 20) (εικόνα 1). Έπειτα έγιναν οι μετρήσεις του “αυχένα” του LAA (εικόνα 2). Η διάμετρος του “αυχένα” του LAA στο TEE ήταν 18 mm και η απουσία θρόμβου επιβεβαιώθηκε. Βάσει των μετρήσεων του “αυχένα” του LAA επιλέχτηκε η συσκευή Watchman 24 mm. Κατόπιν τέθηκε το σύστημα του καθετήρα – θηκαριού 14F στης συσκευής Watchman (Watchman Access System, BostonScientific), μέσα από τον οποίο προωθήθηκε η συσκευή Watchman (εικόνα 3). Η συσκευή εμφυτεύτηκε επιτυχώς μέσω του θηκαριού στην προκαθορισμένη θέση χωρίς υπολειπόμενη επικοινωνία μεταξύ του LAA και του αριστερού κόλπου στην αγγειογραφία (εικόνα 4). Η συσκευή Watchmanμπορεί εν μέρει εκ νέου να υποστεί αναδιάταξη, εάν η θέση του εμφυτεύματος δεν κρίνεται ικανοποιητική ή αν κριθεί ότι μια διαφορετικού μεγέθους συσκευή είναι πιο κατάλληλη. Η πλήρης σύγκλειση του LAA επιβεβαιώθηκε και με τοcolor–Doppler TEE (εικόνα 5). Αφού έγινε έλεγχος της σταθερότητας της συσκευής (TUG test), απελευθερώθηκε επιτυχώς. Η τελική αγγειογραφία επιβεβαίωσε την πλήρη σύγκλειση και την καλή περιμετρική επαφή του δίσκου της συσκευής στο στόμιο του LAA (εικόνα 6). Δεν παρουσιάστηκε περικαρδιακή συλλογή ή άλλη σημαντική επιπλοκή. Η συνολική διάρκεια της επέμβασης ήταν 90 λεπτά και δόθηκαν 200 ml σκιαγραφικού. Μετά από 24ώρες έγινε εκ νέου ακτινοσκόπηση για τον επανέλεγχο της σταθερότητας της συσκευής στην θέση της.

 

Παναγιώτης Δεδεηλίας, Αντώνης Ρουσάκης, Εφη Ρούσκα, Γεώργιος Υφαντής, Χρήστος Χαρίτος.

Χειρουργικό Τμήμα Καρδιάς,Θώρακος και Αγγείων και Καρδιολογικό Τμήμα ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ»

ΜΕΤΕΜΦΡΑΓΜΑΙΚΗ ΡΗΞΗ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ ΜΙΜΟΥΜΕΝΗ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ.

Παρουσιάζουμε την περίπτωση ενός άνδρα ηλικίας 74 ετών που παρουσίασε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο για το οποίο υποβλήθηκε σε στεφανιογραφικό έλεχο και επιτυχή αγγειοπλαστική του προσθίου κατιόντος και της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας με φαρμακοεκλυόμενα stents. Τρεις ημέρες μετά την έξοδό του απο το Νοσοκομείο παρουσίασε υψηλό πυρετό με ρίγος και εισήχθηκε στον Ευαγγελισμό. Είχε θετικές αιμοκαλλιέργειες σε εντερόκοκκο καθώς και υπερηχογραφική εικόνα ενδοκαρδίτιδος μιτροειδούς με μεγάλες εκβλαστήσεις και επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης (30%).

Του χορηγήθηκε η κατάλληλη αγωγή βασιζόμενη στο αντιβιόγραμμα και η πορεία του ήταν σχετικά καλή για μια εβδομάδα περουσίασε όμως παρόλη την υπερηχογραφική σταθερότητα αιμοδυναμική επιδείνωση. Νέο διοισοφάγειο ECHO καθώς και αξονική τομογραφία έθεσαν την υποψία αρχικά και τη διάγνωση στη συνέχεια του ψευδοανευρύσματος μετά απο μετεμφραγματική ρήξη της αριστεράς κοιλίας. Η διάγνωση επιβεβαιώθηκε στο χειρουργείο και η διόρθωση έγινε με την επέμβαση Dor. Το κλάσμα βελτιώθηκε στο 50% και έκτοτε ο ασθενής παραμένει υγιής. Αναπτύσσεται η επιπλοκή της μετεμφραγματικής ρήξης της αριστεράς κοιλίας και οι θεραπευτικές επιλογές.

 

Γεώργιος Τριάντης, Θεόδωρος Ρούτουλας, Δημήτριος Σιώνης

Αιμοδυναμικό Τμήμα Επεμβατικής Καρδιολογίας, Σισμανόγλειο ΓΝ, Αθήνα

Αγγειοπλαστική θρομβωτικής βλάβης φλεβικού μοσχεύματος

Ασθενής 65 ετών, παλαιός καπνιστής με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης, ινσουλινοεξαρτώμενου σακχαρώδους διαβήτου τύπου 2 και δυσλιπιδαιμίας. Πρό 12ετίας υποβλήθηκε σε επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με εμφύτευση της αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας στον πρόσθιο κατιόντα και δύο φλεβικών μοσχευμάτων προς τον 1^ο επιχείλιο κλάδο και τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία για την αντιμετώπιση σημαντικής νόσου του κυρίου στελέχους, της περισπωμένης και της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. Πρό 3ετίας υποβλήθηκε σε στεφανιογραφία που έδειξε απόφραξη του φλεβικού μοσχεύματος προς τον επιχείλιο κλάδο και βατά τα άλλα δύο μοσχεύματα. Από 15θημέρου περίπου παρουσίαζε στηθάγχη προσπάθειας ΛΚ ΙΙΙ με προοδευτική επιδείνωση σε στηθάγχη ηρεμίας το τελευταίο 2ήμερο. Υποβλήθηκε σε στεφανιογραφία που έδειξε σημαντικού βαθμού στένωση (80%) στο στόμιο του κυρίου στελέχους, ολική απόφραξη του πρόσθιου κατιόντα μετά την έκφυση του 1^ου διαγωνίου και διαφραγματικού κλάδου, ολική απόφραξη της περισπωμένης στην έκφυσή της, επιμήκη υφολική στένωση της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας στο μέσο τριτημόριο, βατή την έσω μαστική αρτηρία προς τον πρόσθιο κατιόντα και θρομβωτική βλάβη σημαντικού βαθμού στο σώμα του φλεβικού μοσχεύματος προς τη δεξιά στεφανιαία, ενώ το μόσχευμα προς την περισπωμένη ήταν αποφραγμένο στην αορτική αναστόμωση. Ο επιχείλιος κλάδος σκιαγραφείτο μέσω παραπλεύρων από τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία. Διενεργήθηκε ad hocαγγειοπλαστική της βλάβης του φλεβικού μοσχεύματος. Μετά προώθηση συσκευής προστασίας τύπου Emboshield 4-7 στο άπω τμήμα του μοσχεύματος και προδιαστολή της στένωσης με μπαλόνι διαμέτρου 2.5x15mm, εμφυτεύθηκε επιτυχώς stent Integrity 4.0x18mm, που εκπτύχθηκε με πίεση 17atm και οδήγησε σε πλήρη αποκατάσταση του αυλού. Στη συνέχεια διενεργήθηκε επιτυχής αγγειοπλαστική με άμεση εμφύτευση stentResolute Integrity 3.5x12mm στη στομιακή στένωση του κυρίου στελέχους. Ο ασθενής μετά ανεπίπλεκτη νοσηλεία εξήλθε υπό φαρμακευτική αγωγή. Μετά 15θήμερο ο ασθενής εισήχθη εκ νέου στο Νοσοκομείο με συμπτωματολογία ασταθούς στηθάγχης ηρεμίας και υποβλήθηκε σε νέα στεφανιογραφία. Συζητούνται τα ευρήματα και η εφαρμοσθείσα αντιμετώπιση.

 

Ν. Καυκάς, Χ. Λιάκος, Σ. Γεωργόπουλος, Δ. Μπάμπαλης/ Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν.Α «ΚΑΤ», Αθήνα

Θρόμβωση ενδοστεφανιαίας πρόθεσης μετά 10ήμερη διακοπή αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων 10 χρόνια μετά την εμφύτευση

Ασθενής ηλικίας 64 ετών με σακχαρώδη διαβήτη, υπερχοληστεροναιμία και γνωστό ιστορικό στεφανιαίας νόσου (πάθηση τριών αγγείων) από 10ετίας προσεκομίσθη με εικόνα οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου προσθίου τοιχώματος και καρδιογενή καταπληξία. Το 2003 είχε γίνει αγγειοπλαστική στον LAD, LCX, OM και το 2006 στην RCA. Ο ασθενής είχε διακόψει την αντιαιμοπεταλιακή αγωγή από 10ημέρου για διενέργεια διαγνωστικής προσπέλασης του παχέος εντέρου. Διενεργήθηκε πρωτογενής αγγειοπλαστική διακερκιδικά στο εγγύς τμήμα του stent του LAD, το οποίο είχε θρομβωθεί. Εξήλθε του νοσοκομείου χωρίς εμφάνιση επιπλοκών. Έξι μήνες αργότερα λόγω θετικού σπινθηρογραφήματος για ισχαιμία μυοκαρδίου διενερθήθηκε εκ νέου στεφανιογραφία και αγγειοπλαστική με τοποθέτηση ενδοστεφανιαίας πρόθεσης στο stent του LAD. Συζητούνται τα ευρήματα των επεμβατικών διαδικασιών.

 

Μπολιεράκης Νίκος.¹, Μαυρογιάννη Αγγελική-Δέσποινα.², Στραβέλας Βασίλειος.³, Καλέση Αικατερίνη.¹, Ζαρίφης Ιωάννης.⁴

¹Ειδικευόμενος Καρδιολογίας, ²Καρδιολόγος Επιμ. Β, ³Καρδιολόγος Διευθυντής,

⁴Καρδιολόγος, Συντονιστής Διευθυντής

Καρδιολογική Κλινική, Γ.Ν.Θ Γ.Παπανικολάου

Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΩΝ ΧΡΟΝΙΩΝ ΟΛΙΚΩΝ ΑΠΟΦΡΑΞΕΩΝ

ΣΚΟΠΟΣ: Η παρουσίαση ενός ενδιαφέροντος περιστατικού με χρόνια ολική απόφραξη στην έκφυση του LAD που προσήλθε στην κλινική μας με εικόνα οξέως εμφράγματος κατωτέρου τοιχώματος.

ΥΛΙΚΟ: Ασθενής 44 ετών προσέρχεται στο ΤΕΠ του νοσοκομείου μας, αιτιώμενος Ο/Σ άλγος συσφικτικού χαρακτήρα από ώρας. Στο ΗΚΓ εισόδου εμφανίζει ανάσπαση του ST στις κατώτερες απαγωγές με συνοδό κατοπτρική κατάσπαση στο πλάγιο τοίχωμα καθώς και τις V1-V3, V3R–V6R. Ατομικό αναμνηστικό: Στεφανιαία νόσος με PCI σε χρόνια ολική απόφραξη της RCAπρο 3 ετίας. O ασθενής εισήχθη στην ΣΜ και θρομβολύθηκε. Λόγω παραμονής των ανασπάσεων και υποτροπής του πόνου μεταφέρθηκε στο αιμοδυναμικό εργαστήριο για C/A. Βρέθηκε πλήρης απόφραξη της LCX στην έκφυση (culprit lesion), 100% απόφραξη του LAD στην έκφυση (η περιφέρεια σκιαγραφείται από ενδοστεφανιαίες γέφυρες από την RCA) και 50-60% instent stenosis στην RCA. Ακολούθησε επιτυχής PCI στην LCX. Η πορεία του ασθενούς ήταν ομαλή και ενεπίπλεκτος. Σε δεύτερο χρόνο έγινε διάνοιξη της χρόνιας ολικής απόφραξης του LAD με αποκατάσταση ροής ΤΙΜΙ ΙΙΙ.

ΣΧΟΛΙΑ: Ως CTO ορίζεται απόφραξη σε στεφανιαία αγγείο που προκαλεί ροήTIMI 0 και χρονολογείται >3μήνες. Αποτελεί σχετικά συχνό στεφανιογραφικό εύρημα και η παρουσία της παίζει σημαντικό ρόλο για την διαχείρηση του ασθενούς (PCI vs CABG). Μελέτες δείχνουν οτι η ύπαρξη CTO είναι ανεξάρτητος δυσμενής προγνωστικός παράγοντας που επηρεάζει την 5ετή απιβίωση των ασθενών αυτών. Είναι γεγονός οτι η αντιμετώπιση τους απαιτεί ιδαίτερες ικανότητες και εμπειρία του καθετηριαστή, η PCI είναι εργώδης και πιο χρονοβόρος με μεγαλύτερη πιθανότητα επαναστένωσης, εντούτοις, όπως ξεκάθαρα και από το συγκεκριμένο περιστατικό προκύπτει, η επαναγγείωση τους είναι θεμελιώδης και ενίοτε σωτήριος.

Eνδιαφέροντα περιστατικά Αρρυθμιολογίας που παρουσιάστηκαν στο 9ο Συνέδριο Κλινικών Καρδιαγγειακών Παθήσεων της ΠΙΕΔΚΑΡ

 

Σ. Χρυσοστομάκης, Ε. Νάκου, Ε.Σημαντηράκης/ Παν/κή Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν. Ηρακλείου Κρήτης

Πρόκειται να παρουσιαστεί η περίπτωση ενός 65χρονου υπερτασικού άνδρα, στον οποίο επισυνέβησαν παράλληλα συμπτωματικός πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός και πνευμονική εμβολή. Θα γίνει ανασκόπηση της βιβλιογραφίας και συζήτηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών.

Σκεύος Σιδερής, Κώστας Μανάκος, Κώστας Γκατζούλης, Χριστόδουλος Στεφανάδης, Ιωάννης Καλλικάζαρος/ Ιπποκράτειο ΓΝΑ

ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ – ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ICD

Η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια ( HCM ) είναι μια σχετικά συχνή γενετική διαταραχή ( 1:500 ) και κληρονομείται με αυτοσωματικό επικρατούντα χαρακτήρα. Προκαλείται από μεταλλάξεις σε οποιαδήποτε από μια σειρά 10 γονιδίων που κωδικοποιούν πρωτεϊνικά συστατικά των καρδιακών σαρκομεριδίων. Αυτή η γενετική διαταραχή πλήττει τους νέους και μπορεί να παρατηρηθεί σε γυναίκες που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν. Θεωρητικά υπάρχουν ορισμένοι κίνδυνοι όταν οι ασθενείς με HCM είναι εγκυμονούσες. Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια ( HCM) μπορεί να επιπλακεί με συγκοπτικά επεισόδια, κολπικές ή κοιλιακές αρρυθμίες, επεισόδια καρδιακής ανεπάρκειας και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Η φυσιολογική αύξηση της καρδιακής παροχής και ο αυξημένος όγκος παλμού μπορεί να εξασθενίσει λόγω της διαστολικής δυσλειτουγίας και των ανένδοτων κοιλιακών τοιχωμάτων. Ο κίνδυνος που σχετίζεται με την εγκυμοσύνη σε γυναίκες με HCM είναι ένα σημαντικός και ολοένα συχνότερα ανακύπτων ζήτημα στην καθημερνή κλινική πρακτική.

Η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια ( HCM) κατά την εγκυμοσύνη μπορεί να οδηγήσει σε υψηλή συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών της μητέρας. Πολλά ερωτήματα που τίθενται από αυτή τη συγκεκριμένη περίπτωση, π.χ. εάν ενέχει η ενεργοποίηση ενός εμφυτευμένου απινιδωτή ιδιαίτερους κινδύνους και υπό την καθοδήγηση ποιού μέσου γίνεται η εμφύτευση της συσκευής :ακτινοσκοπικά ή υπερηχογραφικά;
Η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια ( HCM ) όλο και περισσότερο διαγιγνώσκεται σε έγκυες γυναίκες . Οι γυναίκες με HCM ανέχονται γενικά καλά την εγκυμοσύνη. Ο κίνδυνος είναι, ωστόσο υψηλότερος στις γυναίκες που είναι συμπτωματικές πριν την εγκυμοσύνη ή σε ασθενείς με σοβαρή απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστεράς κοιλίας. Οι γυναίκες θα πρέπει να αντιμετωπίζονται από μια ομάδα ειδικών με επικεφαλείς τους καρδιολόγους και τους γυναικολόγους .

 

Δ. Καλπάκος, Χ. Γκίνος, Χ. Σεφερλής/ 401 Γενικό Στρατιωτικό Νοσοκομείο Αθηνών

Νεαρή γυναίκα προσήλθε για εξέταση λόγω αισθήματος παλμών .

Από το Ιστορικό τρείς ανεπιτυχείς προσπάθειες κατάλυσης αρρυθμίας .

Μετά την διενέργεια του βασικού Καρδιολογικού ελέγχου προγραμματίστηκε για νέα ηλεκτροφυσιολογική μελέτη καρδίας .

Τα αποτελέσματα και οι ενέργειές μας αναφέρονται εκτενώς ως επίσης και οι προβληματισμοί για περιστατικά τέτοιου τύπου.

 

Κ. Λέτσας, Σ. Ξυδώνας, Μ. Εφραιμίδης, Α. Σιδέρης/ Ταχυκαρδία με ευρέαQRS συμπλέγματα

Ασθενής 53 ετών με ελεύθερο καρδιολογικό ιστορικό προσήλθε για διερεύνηση ταχυκαρδίας με ευρέα QRS συμπλέγματα με μορφολογία LBBBκαι κατώτερο άξονα. Στο ΗΚΓ επιφανείας παρουσίαζε παράταση του διαστήματος QT. Κατά την διάρκεια της ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης, παρατηρήθηκε εισαγωγή της κλινικής ταχυκαρδίας με κολπική βηματοδότηση. Ποιος είναι ο μηχανισμός;

Κουρούκλης Σπύρος, Χρήστου Αποστόλης, Κατσίβας Απόστολος/ Καρδιολογικό Τμήμα Γ.Ν. Ε.Ε.Σ., Αθήνα

Πρόκειται για γυναίκα με διατατικού τύπου μυοκαρδιοπάθεια, στην οποία είχε εμφυτευθεί αμφικοιλιακός απινιδωτής προ εξαμήνου, με πολύ καλή ανταπόκριση στη θεραπεία επανασυγχρονισμού (από συμπτωματολογία κατηγορίας ΙΙΙ κατά NYHA αρχικά, είχε σταθεροποιηθεί σε κατηγορία ΝΥΗΑ ΙΙ με σημαντική μείωση των διουρητικών, επί πενταμήνου). Η ασθενής, προ μηνός, παρουσίασε σταδιακά επιδεινούμενη δύσπνοια προσπαθείας και κατά τον τηλεμετρικό έλεγχο διαπιστώθηκε αύξηση του ουδού βηματοδότησης του αριστερού κοιλιακού ηλεκτροδίου, από 0,7 V μετεγχειρητικά σε 1,2V, οπότε και αυξήθηκε η βηματοδοτική έξοδος του αριστερού κοιλιακού ηλεκτροδίου από 2,5 V σε 3,5V. Η ασθενής ένα μήνα μετά, προσήλθε με δύσπνοια ηρεμίας, οιδήματα κάτω ακρών, ενώ διαπιστώθηκαν αλλαγές στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας σε σχέση με το ηλεκτροκαρδιογράφημα αμέσως μετά την εμφύτευση. Θα αναλυθεί διεξοδικά ένα σπάνιο «ηλεκτρικό φαινόμενο» που αφορά τα αμφικοιλιακά συστήματα.

 

Π. Στρέμπελας, Χ. Κάτσικας, Α. Σπανός/ Καρδιολογική Κλινική Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών

Σύνδρομο Brugada– Τυχαίο καρδιογραφικό εύρημα

Παρουσιάζεται περιστατικό νέου ασθενούς με τυχαίο εύρημα ΗΚΓκης εικόναςBrugada type II , θετική φαρμακευτική πρόκληση με προκαιναμίδη και ανθεκτική στην απινίδωση κοιλιακή μαρμαρυγή κατά την ηλεκτροφυσιολογική μελέτη στον οποίο τοποθετήθηκε απινιδωτής .

 

Κωτσάκης Αθανάσιος, Μάργος Παναγιώτης, Στεφανίδης Αλέξανδρος, Αναστασιάδης Σπυρίδων, Κρανίδης Αθανάσιος

Α’ Καρδιολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Νίκαιας-Πειραιά «Άγιος Παντελήμων»

ΑΠΩΛΕΙΑ ΣΥΛΛΗΨΗΣ ΕΠΙΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΜΟΝΙΜΟΥ ΒΗΜΑΤΟΔΟΤΗ ΛΟΓΩ ΑΥΞΗΣΗΣ ΟΥΔΟΥ,

ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΜΕΤΑΛΛΙΚΕΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΕΣ ΒΑΛΒΙΔΕΣ ΜΙΤΡΟΕΙΔΟΥΣ ΚΑΙ ΤΡΙΓΛΩΧΙΝΑΣ

Περιγράφεται η περίπτωση γυναίκας 65 ετών, με ιστορικό ρευματικής καρδιοπάθειας και μεταλλικές προσθετικές βαλβίδες μιτροειδούς και τριγλώχινας, που φέρει σύστημα επικαρδιακού μόνιμου βηματοδότη, που είχε εμφυτευθεί λόγω λιποθυμικών επεισοδίων σε έδαφος βραδυαρρυθμίας. Η ασθενής προσέρχεται στο ΤΕΠ του νοσοκομείου λόγω επεισοδίων ζάλης, εύκολης κόπωσης και στηθαγχικών ενοχλημάτων. Το ΗΚΓ έδειξε βραδυαρρυθμία, και στον έλεγχο διαπιστώθηκε απώλεια κοιλιακής σύλληψης στην μέγιστη δυνατή έξοδο. Παρατίθεται Ακτινογραφία θώρακα-κοιλίας της ασθενούς, και εξετάζονται οι επιλογές θεραπευτικής αντιμετώπισης.

Σ. Καρτσαγκούλης, Γ. Μπρέμπος, Χ. Ολυμπιος/ Καρδιολογικό Τμήμα, Γ.Ν.Α. «Θριάσιο», Ελευσίνα

Σύνδρομο Twiddler σε ασθενή με βηματοδότη μίας κοιλότητας

Θα περιγραφεί ασθενής ο οποίος φέροντας βηματοδότη μίας κοιλότητας απώλεσε την κοιλιακή βηματοδότηση λόγω χειρισμών και περιστροφής της γεννήτριας στην βηματοδοτική θήκη.

Το σύνδρομο Twiddler είναι μία καλά γνωστή αλλά σπάνια μηχανική επιπλοκή που αφορά ασθενείς οι οποίοι φέρουν μόνιμο τεχνητό βηματοδότη. Περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Byalliss et al. το 1968.

Οφείλεται στο γεγονός της μετακίνησης του/των ηλεκτροδίων λόγω χειρισμών και περιστροφής της βηματοδοτικής συσκευής από τον ασθενή, με αποτέλεσμα την δυσλειτουργία του βηματοδοτικού συστήματος λόγω απώλειας της βηματοδότησης.