ΙΟΥΛΙΟΣ 2019

Η στένωση της αορτικής βαλβίδας αποτελεί μια κατάσταση που εξελίσσεται προοδευτικά με την αύξηση της ηλικίας, με επιπολασμό 10% σε ηλικίες 80-90 έτη, 3% στην ηλικιακή ομάδα άνω των 75 ετών και μόλις 0,2% στην ομάδα 50-59 ετών. Η αιτιολογία της είναι κυρίως εκφυλιστική ή αφορά δίπτυχη βαλβίδα, ενώ η αορτική στένωση ρευματικής αιτιολογίας σταδιακά εκλείπει στο δυτικό κόσμο (λόγω της αποτελεσματικής θεραπείας των στρεπτοκοκκικών λοιμώξεων). Η αορτική στένωση συνήθως διαδρομή μία μακρά λανθάνουσα ασυμπτωματική πορεία. Ορόσημο στην φυσική της πορεία αποτελεί η εμφάνιση συμπτωμάτων οφειλόμενων σε αυτή (στηθάγχη, συγκοπή, συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας), αφού η εμφάνιση αυτών συνδέεται με πολύ πτωχή πρόγνωση (50% επιβίωση μετά από εμφάνιση στηθάγχης στα πέντε έτη, συγκοπής τα τρία έτη, καρδιακής ανεπάρκειας στο ένα έτος). Η αποκατάσταση της αορτικής στένωσης με αντικατάσταση της πάσχουσας αορτικής βαλβίδας επαναφέρει το προσδόκιμο στα επίπεδα που αντιστοιχούν δεδομένων των συμπαρομαρτούντων νοσημάτων και της ηλικίας του ασθενή. Στο παρελθόν, η μόνη αποτελεσματική θεραπεία για την αορτική στένωση ήταν η χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας, αφού βελτιώνει τα συμπτώματα και είναι γενικά αποδεκτό ότι παρατείνει την επιβίωση με βάση ιστορικές συγκρίσεις και την μακρά εμπειρία. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς (περίπου 30%) με συμπτώματα δεν υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση , επειδή δεν τους συστήνεται η χειρουργική αντιμετώπιση ή απορρίπτονται από τους χειρουργούς ως υποψήφιοι. Η μεγάλη ηλικία και η επιβάρυνση της λειτουργίας της αριστερής κοιλίας αποτελούν ανεξάρτητους προγνωστικούς δείκτες για την απόφαση των χειρουργών να μην προχωρήσουν σε αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Η ύπαρξη δεδομένων από κλινικές μελέτες, που υποστήριζαν ότι ακόμα και αυτοί οι υψηλού διεγχειρητικού κινδύνου ηλικιωμένοι ασθενείς ωφελούνται από την αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας οδήγησαν στην αναζήτηση νέων μεθόδων προσέγγισης πέραν της χειρουργικής αντικατάστασης. Αποτέλεσμα αυτής της πραγματικότητας ήταν να επινοηθούν άλλοι τρόποι αντιμετώπισης των ασθενών που δεν μπορούσαν να θεραπευτούν με την κλασική χειρουργική επέμβαση. Η διακαθετηριακή αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας (TAVR) πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά πριν από 15 έτη με τα κλινικά αποτελέσματα της να βελτιώνονται σταθερά. Αναμφισβήτητα η TAVR είναι τώρα το πρότυπο αντιμετώπισης για εξαιρετικά υψηλού κινδύνου ή «ανεγχείρητους» ασθενείς, καθώς είναι μία έγκυρη εναλλακτική λύση στην χειρουργική επέμβαση και για πολλούς ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου. Τα ιδιαιτέρως ευνοϊκά αποτελέσματα των πρώτων μεγάλων τυχαιοποιημένων μελετών που συνέκριναν την διακαθετηριακή εμφύτευση της αορτικής βαλβίδας τόσο α) με την συντηρητική φαρμακευτική αγωγή όσο και β) με την χειρουργική αντιμετώπιση οδήγησαν στην έκδοση αντιστοίχων κατευθυντήριων οδηγιών οι οποίες απέδωσαν σύσταση: α) κατηγορίας Ι για διενέργεια TAVI σε ασθενείς με σοβαρή αορτική στένωση οι οποίοι δε δύνανται να υποβληθούν σε χειρουργική αντιμετώπιση και β) κατηγορίας ΙΙΑ για διενέργεια TAVI σε ασθενείς υψηλού διεγχειρητικού κινδύνου που πάσχουν από σοβαρή αορτική στένωση. Παρόλα αυτά στην Ευρώπη το 50% των επεμβάσεων TAVI πραγματοποιείται σε ασθενείς μετρίου και το 10% σε ασθενείς χαμηλού διεγχειρητικού κινδύνου. Οι επεμβάσεις αυτές πραγματοποιούνται είτε διαθερμικός ή απαιτείται η συμμετοχή χειρουργού για την παρασκευή του σημείου είσοδο της βιοπρόσθεσης. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων οι επεμβάσεις πραγματοποιούνται μέσω διαμηριαίας, διὕποκλειδίου ή διακορυφαίας προσπέλασης. Σε μια πρόσφατη μετά-ανάλυση ( Sergi D, et al. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019) εξετάστηκε η επίπτωση στην πρώιμη (εντός 30 ημερών) και όψιμη (εντός ενός έτους) θνητότητα της TAVR σε σύγκριση με την χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Επίσης εξετάστηκε η θνητότητα της TAVR σε σχέση με την αγγειακή προσπέλαση ( διαμηριαία, διὕποκλείδιος ή διακορυφαία). Σύμφωνα με τη στατιστική ανάλυση, η πρώιμη θνητότητα (εντός των πρώτων 30 ημερών) ήταν σημαντικά χαμηλότερη στην ομάδα TAVI σε σχέση με την ομάδα της χειρουργικής αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας ανεξαρτήτως του διεγχειρητικού κινδύνου του ασθενούς (υψηλού – μέτριου – χαμηλού βαθμού) . Η ανάλυση των υπο-ομάδων οδηγεί στο συμπέρασμα της στατιστικά σημαντικής μείωσης της θνητότητας στην ομάδα της TAVR που πραγματοποιήθηκε μέσω διαμηριαίας ή διὕποκλειδίου προσπέλασης αλλά και της μη στατιστικά σημαντικής αύξησης της θνητότητας στην ομάδα της διακορυφαίας προσπέλασης σε σχέση με την χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Τέλος, δεν παρατηρούνται διαφορές στην θνητότητα ανάμεσα στην ομάδα της TAVI σε σχέση με την χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας μετά από ένα χρόνο follow up. Τα ευρήματα αυτά επιβεβαιώνουν την αξία της TAVR στην αντιμετώπιση της σοβαρού βαθμού στένωσης της αορτικής βαλβίδας, με σημαντική μείωση της πρώιμης θνητότητας ( τις πρώτες 30 ημέρες) σε σχέση με την χειρουργική αντικατάσταση. Αντιθέτως η χειρουργική αντικατάσταση φαίνεται να έχει καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με την TAVR η οποία πραγματοποιείται με διακορυφαία προσπέλαση

Στελιος ΣΤΕΙΡΟΠΟΥΛΟΣ, ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ

ΓΠΝ ΝΙΚΑΙΑΣ < ο ΑΓΙΟΣ ΠΑΝΤΕΛΕΗΜΩΝ>